玉溪市以城乡居民医保基金按人头打包付费改革为抓手，充分发挥医保支付在医改中的杠杆作用，推动医共体控制医疗费用，规范医疗服务行为，提升医疗服务水平，提高医保基金使用效率。新平县2020年医保基金结余780万元、结余率4.3%，医共体内城乡居民医保基金支出占比提升9%，市外医保基金支出占比下降1%。峨山县2020年城乡居民医保基金结余362万元、结余率3.9%，医共体内城乡居民医保基金支出占比提升2%，市外医保基金支出占比下降2%。

一是勇于先行先试，积极开展改革试点。

为促进分级诊疗，规范医疗行为，2018年玉溪市以峨山县为试点组建县域医共体，并同步对峨山县医共体开展城乡居民医疗保险基金打包付费。2019年进一步巩固深化试点经验，迈出省内先行先试步伐，对全市9个县域医共体实施城乡居民医疗保险基金打包付费，采取全额和区域两种方式进行医共体打包，涵盖9个县域医共体内的25家二级医院、78家乡镇卫生院（含社区卫生服务中心）和680个村卫生室。2020年对全市所有县域医共体全面推行城乡居民基本医疗保险按人头打包付费，将普通门诊、门诊慢性病、门诊特殊病、所有住院统筹支出均包含在包干费用范围内，鼓励医院发挥主观能动性，避免小病大医，提高基金使用效率。

二是推动分级诊疗，有效降低费用支出。

按照“总额管理、结余留用、超支不补”原则，推动分级诊疗，推进医共体内县、乡、村三级医疗机构规范医疗服务行为，消除以往医共体内部机构间的利益冲突，有效降低费用支出。2019年全市城乡居民就医人次、总费用、统筹基金支出、参保人员市外就医总费用、医保基金支出增长分别较2018年下降16.6%、10.5%、20.7%、22.6%和26.2%；2020年全市城乡居民市外就医就诊人次增幅、总费用增幅、统筹基金增幅分别下降16.7%、0.7%、5.5%。

三是规范医疗服务行为，群众利益得到保障。

各县（市、区）人民医院积极投入到付费制度改革中，充分发挥按人头打包付费和按疾病诊断分组付费作用，加强成本管理，调整费用结构，规范诊疗行为，医共体从医保获得的费用由“医院收入”变成“医院成本”，迫使其主动开展更精细的成本管理与成本控制，从“要我控费”到“我要控费”转变，医疗费用总额和自费比例得到合理控制，群众利益得到保障。严格落实上下转诊、分级诊疗制度，完善各级医疗机构功能定位，提高乡镇卫生院服务能力和水平，县级医疗机构优势医疗资源下沉，一些急、难症患者在“家门口”就能享受到坐诊专家有效诊治、基层医院更低的医疗服务价格及更高的医保报销比例，群众就医负担减轻。

通讯员许晓锐 

云南省医疗保障局 昆明市卫健委

编辑吴敏昆校审邵艳彬

主编钱丙申